Сертификаты
 
Контакты

Контакты для оперативной связи
на период удаленной работы
офиса ООО «ТКБ ИНТЕРСЕРТИФИКА»

Главная » Информация » Интересные публикации

 

 



Приглашаем на конференцию
«ПУТЬ УСПЕХА: ЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ МЕНЕДЖМЕНТА» 
2021 г., Москва

Курс аккредитован в TÜV Akademie
26.10.20 – 30.10.20, г.Москва
Подготовка менеджеров систем качества I этап (Уполномоченный по качеству QB) МОДУЛЬ 2
Новый семинар
26.10.20 – 30.10.20, г.Москва
Внедрение системы менеджмента качества, отвечающей требованиям СТО Газпром 9001-2018
26.10.20 – 29.10.20, г.Москва
Построение системы менеджмента безопасности дорожного движения (СМБДД) согласно ISO 39001:2012. Внутренний аудитор СМБДД
Новый семинар
09.11.20 – 13.11.20, г.Москва
Внутренний аудитор системы менеджмента безопасности цепи поставок. ISO 28000:2007
09.11.20 – 13.11.20, вебинар
Интегрированная система менеджмента как рабочий инструмент управления бизнесом на базе ISO 9001:2015, ISO 14001:2015 и ISO 45001:2018
09.11.20 – 13.11.20, г.Москва
Внутренний аудитор системы энергоменеджмента (EnMS) по стандарту ISO 50001:2018
Курс аккредитован в TÜV Akademie
16.11.20 – 20.11.20, г.Москва
Практика создания системы менеджмента качества, соответствующей требованиям ISO 9001:2015
23.11.20 – 27.11.20, г.Москва
Внутренний аудитор систем менеджмента качества (ISO 9001:2015)
 

Статьи и информационные материалы по системам менеджмента

Как предотвратить ошибки, связанные с человеческим фактором: реализация требований п. 8.5.1.g ГОСТ Р ИСО 9001-2015

Качалов В.А.

Журнал «Методы менеджмента качества», 2019, № 12

Загрузить  (размер: 618.9 Кб, скачиваний: 27)

В статье предлагается рассмотреть проблему реализации требования п. 8.5.1 ГОСТ Р ИСО 9001—2015 [1]: «Организация должна осуществлять производство продукции и предоставление услуг в управляемых условиях, которые, насколько это применимо, должны включать в себя… выполнение действий с целью предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором». На необходимость и актуальность этого указали результаты проведенного автором исследования.

Заметим сразу, что здесь автор оставляет за рамками дискуссии отдельный вопрос о том, почему из всех возможных ИСТОЧНИКОВ причин потенциальных несоответствий (в которые очевидным образом попадают некачественное сырье, материалы, комплектующие, документация, не говоря уже о несоответствующем технологическом оборудовании, производственной среде, технологии и средствах измерений) разработчики ISO 9001:2015 [2] остановили свое внимание на ошибках, источником которых являются ТОЛЬКО сами исполнители работ. Со странностью, мягко говоря, ТАКОГО подхода, ранее отмеченной автором в [3], согласны и другие специалисты (см., например, [4]). Но это отдельная тема.

В данной же публикации предлагается рассмотреть обозначенную в заголовке проблему по существу с учетом результатов проведенного автором исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как известно, в предыдущих редакциях ISO 9001 было требование о наличии в СМК документа, описывающего функционирующую СМК организации, — «Руководства по качеству».

В новой редакции ISO 9001 [2] и, соответственно, в его российском эквиваленте [1] такое требование отсутствует. Вместе с тем во многих организациях сочли для себя необходимым сохранить или создать руководство по качеству, включив его в состав документированной информации СМК. Преследуемая цель была аналогична предыдущей:
предоставить заинтересованным сторонам возможность получить краткое, но достаточно полное описание имеющейся СМК, построенной на основе новой редакции ISO 9001.

Наличие в сертифицированных организациях руководств по качеству можно подтвердить сотнями примеров. При этом, как и ранее, входящие в СМК виды деятельности обычно описываются в этих руководствах в самом общем виде, компенсируя это ссылками на конкретные документы, регламентирующие ту или иную деятельность. По этой причине вполне резонно было ожидать, что в руководствах содержится определенная информация и о том, КАК в организациях реализуют указанное выше требование о предотвращении ошибок, связанных с человеческим фактором.

Исходя из этого, автор решил проанализировать имеющуюся практику реализации требований п. 8.5.1.g [1], описанную в руководствах по качеству организаций, которые сертифицировали свои СМК на соответствие требованиям ISO 9001:2015. Для этого он обратился к руководствам 50 взятых подряд компаний.

Надо сказать, что доступная автору база руководств по качеству позволяла познакомиться с гораздо большим их количеством, но этого не потребовалось, ибо уже на этой выборке открывшаяся автору картина оказалась достаточно красноречивой, чтобы выявить имеющиеся тенденции.

ИТОГИ АНАЛИЗА РУКОВОДСТВ ПО КАЧЕСТВУ

В 32 случаях из 50 (а это, заметим, составляет ДВЕ ТРЕТИ (!) выборки) в руководствах по качеству, достаточно подробно описывающих деятельность в самых разных направлениях менеджмента качества, вообще ОТСУТСТВОВАЛА КАКАЯ-ЛИБО информация о планировании и проведении работ по предотвращению ошибок, связанных с человеческим фактором. Не говоря уже о ссылках на какие-либо документы, регламентирующие такую деятельность.

В 10 случаях ожидаемое ОПИСАНИЕ свелось просто к ЦИТИРОВАНИЮ соответствующего тезиса из [1] или [2] обычно в следующем виде: управляемые условия включают осуществление действий с целью предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором. И тоже без каких-либо ссылок на документы.

Еще в двух случаях в качестве единственной ссылки приводилась ОБЩЕСИСТЕМНАЯ процедура организации по управлению корректирующими и предупреждающими действиями.

И только в 6 из 50 руководств по качеству были указаны какие-то конкретные методы, применяемые для предупреждения рассматриваемых ошибок. Хотя надо заметить, что и здесь оказалось не все в порядке, ибо в число приведенных примеров предупреждающих действий попали те, которые ими НЕ ЯВЛЯЮТСЯ. Так, в одной из организаций в качестве предупреждающего действия включили «дополнительную проверку полученных результатов», которая может ВЫЯВИТЬ допущенную ошибку, но, увы, никак не может ее ПРЕДОТВРАТИТЬ.

В итоге совокупный набор приведенных во всех 50 руководствах методов, действительно позволяющих предотвратить ошибки, связанные с человеческим фактором, оказался совсем небольшим и включил:

1) автоматизацию производства;

2) оснащение производственных операций средствами сигнализации и блокировки;

3) контроль производственной загрузки;

4) контроль правильности проведения измерений;

5) разработку необходимых инструкций, использование документированной информации;

6) обучение персонала, проведение предсменных инструктажей.

Какой вывод можно сделать из всего этого?

Маловероятно, чтобы в 90% из этих 50 сертифицированных организаций вообще не видели никаких проблем с реализацией обсуждаемого требования. В них, по мнению автора, скорее всего, не задумывались и поэтому не очень представляют, каков на самом деле арсенал методов, реально позволяющих избежать появления специфических ошибок, вызванных человеческим фактором. Ибо на самом деле перечень возможных действий в этом направлении намного больше шести приведенных выше примеров.

Намерение автора познакомить читателей с этими методами и послужило толчком к подготовке данной публикации.

ЧТО МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ОШИБКИ ПЕРСОНАЛА?

Поддержку в поиске ответа на этот вопрос автор нашел в комментариях к рассматриваемому требованию, содержащихся в [5, 6]. В них приведен ряд примеров, подсказывающих, в каких направлениях организация может сконцентрировать усилия по устранению причин ошибочных действий персонала. Отталкиваясь от данных рекомендаций, автор собрал и систематизировал комплекс мероприятий по устранению наиболее характерных причин ошибок этого вида. Результаты работы представлены в табл. 1.

При этом надо понимать, что:

а) ни одно из предложенных действий, кроме 5.3 и 6.1, не дает 100% гарантий, а лишь снижает риски возникновения соответствующих ошибок;

б) совокупность мероприятий — далеко не окончательный вариант, поскольку приведенные в таблице примеры предупреждающих действий не только могут, но и должны быть расширены и уточнены организациями с учетом конкретных форм и особенностей участия их сотрудников в сертифицируемой деятельности.

Таблица 1

Действия по устранению причин возможных ошибочных действий персонала

Причина неправильных (ошибочных) действий

Возможные действия по предупреждению ошибки

Примечания

1. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ В УПРАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТАМИ

1.1

Отсутствие документально оформленных правил (порядка, требований) осуществления операций.

1. Оценить значимость риска ошибки, связанной с отсутствием документально оформленных правил (порядка, требований) осуществления операций (см. также [1, пп. 8.1.b.1 и 8.5.1.а.1]).

2. В соответствующих случаях разработать необходимые документы.

1.2

Ошибочное содержание документально оформленных установленных правил (порядка, требований) осуществления операций.

Обеспечить согласование проектов разрабатываемых документов с соответствующими специалистами и руководителями.

Целесообразно данный порядок включить отдельным положением в процедуру управления документами.

1.3

Отсутствие в установленных правилах (порядке, требованиях) действий исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций.

1. Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки необходимости в действиях исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций (см. также [1, пп. 8.1.b.2 и 8.5.1.с]). 2. В соответствующих случаях дополнить документы описаниями действий исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций.

— || —

1.4

Отсутствие или неадекватность установленных в документированной информации допусков приемлемости режимов критически важных воздействий.

1. Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки необходимости установления и адекватности допусков приемлемости режимов критически важных воздействий (см. также [1, п. 8.1.b.1]). 2. В соответствующих случаях дополнить документы допусками приемлемости режимов критически важных воздействий.

— || —

1.5

Отсутствие четких и однозначных критериев оценки приемлемости получаемых результатов.

Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки четкости и однозначности критериев оценки приемлемости получаемых результатов (см. также [1, п. 8.1.b.2]).

— || —

2. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТЬЮ

2.1

Недоведение до сотрудника установленных правил (порядка, требований) осуществления поручаемых ему действий.

Установление правила, при котором выдача руководителем сотруднику задания на работу осуществляется только после проведения проверки ознакомления последнего с соответствующими правилами (порядком, требованиями).

Целесообразно данные обязанности включить отдельным положением в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям.

2.2

Ошибочное понимание исполнителем установленных правил (порядка, требований) осуществления поручаемых ему действий.

Установление правила, при котором ознакомление сотрудника с соответствующими правилами (порядком, требованиями) завершается проверкой руководителем правильности понимания правил (порядка, требований) осуществления ключевых (критических) действий.

— || —

2.3

Недостаточность навыков (практики) выполнения редко осуществляемых действий.

Установление перечня редко осуществляемых действий, выполнению которых должно предшествовать проведение дополнительного тренинга и/или обучения исполнителей работ (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями).

Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения.

2.4

Недостаточность навыков управления (использования) редко применяемой инфраструктурой.

Установление перечня оборудования, редко используемого исполнителями соответствующих операций. Его применению должно предшествовать проведение дополнительного тренинга (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями).

— || —

2.5

Отсутствие необходимых навыков действий при возникновении сбойных ситуаций.

1. Установление перечня потенциально возможных сбойных ситуаций. 2. Оценка значимости рисков ошибочных действий персонала при реагировании на такие ситуации. 3. Разработка программ, планирование и проведение тренингов по реагированию на такие ситуации с учетом значимости рисков.

2.6

Недостаточное понимание негативных последствий несоблюдения установленных правил (порядка, требований) выполнения особо ответственных операций.

Установление порядка, при котором руководитель перед началом работ объясняет исполнителям значение негативных последствий несоблюдения установленных правил (порядка, требований) выполнения особо ответственных операций.

Целесообразно данные обязанности включить в виде отдельного положения в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям.

2.7

Разовое поручение сотруднику выполнить не свойственные ему действия ввиду срочной производственной необходимости.

Установление порядка, при котором проводится дополнительный инструктаж и тренинг по выполнению сотрудником не свойственных ему работ (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями).

— || —

2.8

Отсутствие навыков (практики) выполнения установленных действий по верификации и валидации получаемых результатов.

Установление порядка, при котором руководитель проводит проверку понимания и/или наличия навыков у исполнителя выполнения установленных действий по верификации и валидации получаемых результатов.

— || —

3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

3.1

Применение для осуществления операций инфраструктуры, не обладающей техническими характеристиками, необходимыми для осуществления установленных действий, поскольку:

3.1.1. У соответствующих инфраструктурных элементов изначально не было всех необходимых характеристик.

1. Составить перечень инфраструктурных элементов, характеристики которых имеют критическое значение для выполнения требований (см. также [1, пп. 8.1.с и 8.5.1.d]).

2. Перед началом работ с применением этих элементов обеспечить подтверждение наличия у этих элементов требуемых характеристик.

Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения.

3.1.2. Не было обеспечено сохранение необходимых характеристик соответствующих элементов инфраструктуры в период их эксплуатации.

Обеспечить регулярный контроль (и, возможно, отдельную отчетность) выполнения графика планово-предупредительного обслуживания инфраструктурных элементов, характеристики которых имеют критическое значение для выполнения требований.

Целесообразно включить данный порядок в процедуру проведения планово-предупредительного обслуживания инфраструктуры.

3.2

Применение для осуществления операций производственной среды, не обладающей характеристиками, необходимыми для осуществления установленных действий, поскольку:

3.2.1. У соответствующей производственной среды изначально не было всех необходимых характеристик.

1. Установить перечень характеристик производственной среды, имеющих критическое значение для выполнения требований (см. также [1, пп. 8.1.b.1 и 8.5.1.d]).

2. Перед началом работ обеспечить подтверждение наличия у соответствующей производственной среды требуемых характеристик.

Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения.

3.2.2. Не было обеспечено сохранение необходимых характеристик в период выполнения предыдущих работ.

Обеспечить регулярный контроль (и, возможно, отдельную отчетность) выполнения графика контроля наличия у соответствующей производственной среды требуемых характеристик в ходе выполнения работ.

Целесообразно включить данный порядок в процедуру управления производственной средой.

4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

4.1

Неадекватность восприятия параметров (характеристик) осуществляемой деятельности из-за:

4.1.1. Болезненного состояния.

1. Определить перечень особо ответственных операций.

2. При выдаче руководителем заданий на выполнение таких операций проводить собеседование с исполнителями относительно их самочувствия с обращением внимания на адекватность восприятия ими параметров (характеристик) осуществляемой деятельности.

Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения

4.1.2. Расстройства от полученной негативной информации.

4.1.3. Возбуждения от полученной позитивной информации.

4.1.4. Возбуждения от объявленной повышенной ответственности за результат осуществляемых действий (страх наказания).

При выдаче руководителем заданий на выполнение особо ответственных операций исключать обсуждение вопросов личной ответственности исполнителя за правильное выполнение этих заданий.

Целесообразно данные обязанности включить отдельным положением в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям.

4.1.5. Алкогольного и/или другого опьянения.

Проводить перед началом работ, включающих осуществление особо ответственных операций, официальную проверку наличия у исполнителя алкогольного и/или другого опьянения.

Целесообразно оформить это решением руководителя организации.

4.2

Неадекватное реагирование на приближение критических показателей процесса к установленным допустимым пределам и их нарушение.

Установка для особо ответственных операций сигнализаторов, индикаторов и т. п. устройств оповещения о приближении к предельно допустимым значениям технологических параметров.

4.3

Потеря внимания и снижение ответственности из-за рутинности осуществляемых операций (психофизическое уставание).

1. Установление предельных норм времени исполнения особо ответственных операций без перерыва.

2. Рассмотрение вопроса о создании комнат психофизической реабилитации.

3. Установление порядка ротации исполнителей.

Целесообразно оформить это решением руководителя организации.

5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

5.1

Потеря внимательности и координации движений из-за физической усталости.

1. Установление предельных норм времени исполнения особо ответственных операций без перерыва и организация контроля за соблюдением этих норм.

2. Введение в производственный график интервалов для проведения производственной гимнастики.

Целесообразно оформить это решением руководителя организации.

5.2

Ошибки при вводе информации из-за ошибочного нажатия не тех, но близко расположенных клавиш.

Установление порядка, при котором ввод критически важной для управления технологическим процессом информации проводится дважды с анализом ее идентичности при обоих вводах.

Целесообразно включить это в технологическую документацию

5.3

Ошибочные действия человека при пользовании, техническом обслуживании или изготовлении чего-либо (как технических устройств, так и программного обеспечения).

Разработка и внедрение так называемой системы «защиты от дураков» (ее называют еще пока-ёкэ (poka-yoke) или эквивалентными английскими выражениями mistakeproofing (буквально — «защита от ошибки»), idiot proof (буквально — «защита от идиота»), а также foolproof (буквально — «непроницаемый для дурака» или «устойчивый против дурака»).

Целесообразно включить соответствующие элементы данной системы в конструкторскую, технологическую и эксплуатационную документацию.

6. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ

6.1

Участие человека в выполнении соответствующих операций.

1. Оценить значимость рисков ошибок исполнителей.

2. В соответствующих случаях исключить человека в качестве исполнителя работ путем автоматизации соответствующих операций.

РЕЗЮМЕ

Данный материал может помочь организациям, во-первых, целенаправленно и системным образом организовать выявление и анализ потенциально возможных причин ошибок в действиях персонала и их последствий, а во-вторых (и это самое главное), на основе оценки соответствующих рисков разработать и включить в практику своей деятельности активные действия по предотвращению ошибок, связанных с человеческим фактором. Чего в конечном счете и требуют в п. 8.5.1.g ISO 9001:2015 и ГОСТ Р ИСО 9001—2015.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ Р ИСО 9001—2015. Системы менеджмента качества. Требования.

2. ISO 9001:2015(Е). Quality management systems. Requirements (Системы менеджмента качества. Требования).

3. Качалов В.А. Нерешенные проблемы новых версий ISO 9000 и ISO 9001 // Методы менеджмента качества. — 2015. — № 10.

4. Горячев В.В. Еще раз о нерешенных проблемах новых версий ISO 9000 и ISO 9001 // Методы менеджмента качества. — 2016. — № 1.

5. ISO/TS 9002:2016(Е). Quality management systems. Guidelines for the application of ISO 9001:2015 (Системы менеджмента качества. Руководящие указания по применению ISO 9001:2015).

6. ISO handbook «ISO 9001:2015 for Small Enterprises. What to do? Advice from ISO/TC 176» (брошюра ИСО «ISO 9001:2015 для малых предприятий. Что надо делать? Советы технического комитета ИСО/TК 176»).

Популярные статьи

Недавно размещенные статьи

Способы оценки и мониторинга степени удовлетворенности потребителя
Федотов В.В., «Методы менеджмента качества», 2005, № 9

Оценка профессиональных рисков (задачи, этапы, подходы, возможные решения)
Мазеин С.А., Информация к семинару: «Оценка профессиональных рисков или оценка рисков по профессиям при аттестации рабочих мест»

Внедрение методик статистического управления процессами и анализа измерительных систем
Исаев С.В., «Методы менеджмента качества», 2006, № 9

Документация в системах менеджмента
Исаев С.В., «Методы менеджмента качества», 2007, № 5

Переход на OHSAS 18001:2007
Качалов В.А., «Методы менеджмента качества», 2007, № 12

От контроля количества к управлению качеством. История развития системы менеджмента качества ГОУ ВПО УГНТУ
А.М. Шаммазов, Р.Н. Бахтизин, Р.Г. Шарафиев и др., «Нефтегазовое дело», Уфа, 2009

Будущее компании, в которой отсутствуют принципы менеджмента качества
Карякин Р.А., «Методы менеджмента качества», 2006, № 3

Развитие процедуры внутреннего аудита на основе методики оценки рисков
Исаев С.В., «Методы менеджмента качества», 2014, № 10

Как предотвратить ошибки, связанные с человеческим фактором: реализация требований п. 8.5.1.g ГОСТ Р ИСО 9001-2015
Качалов В.А., «Методы менеджмента качества», 2019, № 12

Качественное обучение
Машкарина В., Вестник «Казхрома» № 38 (487) от 18.10.2019

Материалы международной научно-практическая конференция по проблемам менеджмента «СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА. СТАНДАРТЫ ISO: ЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ УПРАВЛЕНИЯ»
5-6 марта 2018 года, Москва

С чего надо начинать создание СМК по стандарту ISO 9001:2015?
Качалов В.А., «Методы менеджмента качества», 2017, № 9-10

Основные отличия новой версии стандарта AS 9100:2016 от AS 9100:2009
ООО «ТКБ ИНТЕРСЕРТИФИКА», 2017 г.

В одной лодке с К. Исикавой  
Рождественский В.Л., 2017 г.

Эволюция требований к управлению специальными процессами в ISO серии 9000, или что же теперь с этими процессами делать? 
Исаев С.В., «Методы менеджмента качества», 2016, № 9

Стандарты будущего
Интервью ректора ФГБОУ ВО «Уфимский государственный нефтяной технический университет» Бахтизина Р.Н., «Российская газета (Регион)» 24 мая 2016 № 110 (6978)