Статьи и информационные материалы по системам менеджмента
Как предотвратить ошибки, связанные с человеческим фактором: реализация требований п. 8.5.1.g ГОСТ Р ИСО 9001-2015
Журнал «Методы менеджмента качества», 2019, № 12
Загрузить (размер: 618.9 Кб, скачиваний: 1285)
В статье предлагается рассмотреть проблему реализации требования п. 8.5.1 ГОСТ Р ИСО 9001—2015 [1]: «Организация должна осуществлять производство продукции и предоставление услуг в управляемых условиях, которые, насколько это применимо, должны включать в себя… выполнение действий с целью предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором». На необходимость и актуальность этого указали результаты проведенного автором исследования.
Заметим сразу, что здесь автор оставляет за рамками дискуссии отдельный вопрос о том, почему из всех возможных ИСТОЧНИКОВ причин потенциальных несоответствий (в которые очевидным образом попадают некачественное сырье, материалы, комплектующие, документация, не говоря уже о несоответствующем технологическом оборудовании, производственной среде, технологии и средствах измерений) разработчики ISO 9001:2015 [2] остановили свое внимание на ошибках, источником которых являются ТОЛЬКО сами исполнители работ. Со странностью, мягко говоря, ТАКОГО подхода, ранее отмеченной автором в [3], согласны и другие специалисты (см., например, [4]). Но это отдельная тема.
В данной же публикации предлагается рассмотреть обозначенную в заголовке проблему по существу с учетом результатов проведенного автором исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Как известно, в предыдущих редакциях ISO 9001 было требование о наличии в СМК документа, описывающего функционирующую СМК организации, — «Руководства по качеству».
В новой редакции ISO 9001 [2] и, соответственно, в его российском эквиваленте [1] такое требование отсутствует. Вместе с тем во многих организациях сочли для себя необходимым сохранить или создать руководство по качеству, включив его в состав документированной информации СМК. Преследуемая цель была аналогична предыдущей:
предоставить заинтересованным сторонам возможность получить краткое, но достаточно полное описание имеющейся СМК, построенной на основе новой редакции ISO 9001.
Наличие в сертифицированных организациях руководств по качеству можно подтвердить сотнями примеров. При этом, как и ранее, входящие в СМК виды деятельности обычно описываются в этих руководствах в самом общем виде, компенсируя это ссылками на конкретные документы, регламентирующие ту или иную деятельность. По этой причине вполне резонно было ожидать, что в руководствах содержится определенная информация и о том, КАК в организациях реализуют указанное выше требование о предотвращении ошибок, связанных с человеческим фактором.
Исходя из этого, автор решил проанализировать имеющуюся практику реализации требований п. 8.5.1.g [1], описанную в руководствах по качеству организаций, которые сертифицировали свои СМК на соответствие требованиям ISO 9001:2015. Для этого он обратился к руководствам 50 взятых подряд компаний.
Надо сказать, что доступная автору база руководств по качеству позволяла познакомиться с гораздо большим их количеством, но этого не потребовалось, ибо уже на этой выборке открывшаяся автору картина оказалась достаточно красноречивой, чтобы выявить имеющиеся тенденции.
ИТОГИ АНАЛИЗА РУКОВОДСТВ ПО КАЧЕСТВУ
В 32 случаях из 50 (а это, заметим, составляет ДВЕ ТРЕТИ (!) выборки) в руководствах по качеству, достаточно подробно описывающих деятельность в самых разных направлениях менеджмента качества, вообще ОТСУТСТВОВАЛА КАКАЯ-ЛИБО информация о планировании и проведении работ по предотвращению ошибок, связанных с человеческим фактором. Не говоря уже о ссылках на какие-либо документы, регламентирующие такую деятельность.
В 10 случаях ожидаемое ОПИСАНИЕ свелось просто к ЦИТИРОВАНИЮ соответствующего тезиса из [1] или [2] обычно в следующем виде: управляемые условия включают осуществление действий с целью предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором. И тоже без каких-либо ссылок на документы.
Еще в двух случаях в качестве единственной ссылки приводилась ОБЩЕСИСТЕМНАЯ процедура организации по управлению корректирующими и предупреждающими действиями.
И только в 6 из 50 руководств по качеству были указаны какие-то конкретные методы, применяемые для предупреждения рассматриваемых ошибок. Хотя надо заметить, что и здесь оказалось не все в порядке, ибо в число приведенных примеров предупреждающих действий попали те, которые ими НЕ ЯВЛЯЮТСЯ. Так, в одной из организаций в качестве предупреждающего действия включили «дополнительную проверку полученных результатов», которая может ВЫЯВИТЬ допущенную ошибку, но, увы, никак не может ее ПРЕДОТВРАТИТЬ.
В итоге совокупный набор приведенных во всех 50 руководствах методов, действительно позволяющих предотвратить ошибки, связанные с человеческим фактором, оказался совсем небольшим и включил:
1) автоматизацию производства;
2) оснащение производственных операций средствами сигнализации и блокировки;
3) контроль производственной загрузки;
4) контроль правильности проведения измерений;
5) разработку необходимых инструкций, использование документированной информации;
6) обучение персонала, проведение предсменных инструктажей.
Какой вывод можно сделать из всего этого?
Маловероятно, чтобы в 90% из этих 50 сертифицированных организаций вообще не видели никаких проблем с реализацией обсуждаемого требования. В них, по мнению автора, скорее всего, не задумывались и поэтому не очень представляют, каков на самом деле арсенал методов, реально позволяющих избежать появления специфических ошибок, вызванных человеческим фактором. Ибо на самом деле перечень возможных действий в этом направлении намного больше шести приведенных выше примеров.
Намерение автора познакомить читателей с этими методами и послужило толчком к подготовке данной публикации.
ЧТО МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ОШИБКИ ПЕРСОНАЛА?
Поддержку в поиске ответа на этот вопрос автор нашел в комментариях к рассматриваемому требованию, содержащихся в [5, 6]. В них приведен ряд примеров, подсказывающих, в каких направлениях организация может сконцентрировать усилия по устранению причин ошибочных действий персонала. Отталкиваясь от данных рекомендаций, автор собрал и систематизировал комплекс мероприятий по устранению наиболее характерных причин ошибок этого вида. Результаты работы представлены в табл. 1.
При этом надо понимать, что:
а) ни одно из предложенных действий, кроме 5.3 и 6.1, не дает 100% гарантий, а лишь снижает риски возникновения соответствующих ошибок;
б) совокупность мероприятий — далеко не окончательный вариант, поскольку приведенные в таблице примеры предупреждающих действий не только могут, но и должны быть расширены и уточнены организациями с учетом конкретных форм и особенностей участия их сотрудников в сертифицируемой деятельности.
Таблица 1
Действия по устранению причин возможных ошибочных действий персонала
№ | Причина неправильных (ошибочных) действий | Возможные действия по предупреждению ошибки | Примечания |
1. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ В УПРАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТАМИ | |||
1.1 | Отсутствие документально оформленных правил (порядка, требований) осуществления операций. | 1. Оценить значимость риска ошибки, связанной с отсутствием документально оформленных правил (порядка, требований) осуществления операций (см. также [1, пп. 8.1.b.1 и 8.5.1.а.1]). 2. В соответствующих случаях разработать необходимые документы. | |
1.2 | Ошибочное содержание документально оформленных установленных правил (порядка, требований) осуществления операций. | Обеспечить согласование проектов разрабатываемых документов с соответствующими специалистами и руководителями. | Целесообразно данный порядок включить отдельным положением в процедуру управления документами. |
1.3 | Отсутствие в установленных правилах (порядке, требованиях) действий исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций. | 1. Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки необходимости в действиях исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций (см. также [1, пп. 8.1.b.2 и 8.5.1.с]). 2. В соответствующих случаях дополнить документы описаниями действий исполнителя по верификации и валидации результатов особо ответственных операций. | — || — |
1.4 | Отсутствие или неадекватность установленных в документированной информации допусков приемлемости режимов критически важных воздействий. | 1. Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки необходимости установления и адекватности допусков приемлемости режимов критически важных воздействий (см. также [1, п. 8.1.b.1]). 2. В соответствующих случаях дополнить документы допусками приемлемости режимов критически важных воздействий. | — || — |
1.5 | Отсутствие четких и однозначных критериев оценки приемлемости получаемых результатов. | Включить в объем анализа, проводимого при согласовании проектов документов, проведение оценки четкости и однозначности критериев оценки приемлемости получаемых результатов (см. также [1, п. 8.1.b.2]). | — || — |
2. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТЬЮ | |||
2.1 | Недоведение до сотрудника установленных правил (порядка, требований) осуществления поручаемых ему действий. | Установление правила, при котором выдача руководителем сотруднику задания на работу осуществляется только после проведения проверки ознакомления последнего с соответствующими правилами (порядком, требованиями). | Целесообразно данные обязанности включить отдельным положением в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям. |
2.2 | Ошибочное понимание исполнителем установленных правил (порядка, требований) осуществления поручаемых ему действий. | Установление правила, при котором ознакомление сотрудника с соответствующими правилами (порядком, требованиями) завершается проверкой руководителем правильности понимания правил (порядка, требований) осуществления ключевых (критических) действий. | — || — |
2.3 | Недостаточность навыков (практики) выполнения редко осуществляемых действий. | Установление перечня редко осуществляемых действий, выполнению которых должно предшествовать проведение дополнительного тренинга и/или обучения исполнителей работ (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями). | Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения. |
2.4 | Недостаточность навыков управления (использования) редко применяемой инфраструктурой. | Установление перечня оборудования, редко используемого исполнителями соответствующих операций. Его применению должно предшествовать проведение дополнительного тренинга (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями). | — || — |
2.5 | Отсутствие необходимых навыков действий при возникновении сбойных ситуаций. | 1. Установление перечня потенциально возможных сбойных ситуаций. 2. Оценка значимости рисков ошибочных действий персонала при реагировании на такие ситуации. 3. Разработка программ, планирование и проведение тренингов по реагированию на такие ситуации с учетом значимости рисков. | |
2.6 | Недостаточное понимание негативных последствий несоблюдения установленных правил (порядка, требований) выполнения особо ответственных операций. | Установление порядка, при котором руководитель перед началом работ объясняет исполнителям значение негативных последствий несоблюдения установленных правил (порядка, требований) выполнения особо ответственных операций. | Целесообразно данные обязанности включить в виде отдельного положения в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям. |
2.7 | Разовое поручение сотруднику выполнить не свойственные ему действия ввиду срочной производственной необходимости. | Установление порядка, при котором проводится дополнительный инструктаж и тренинг по выполнению сотрудником не свойственных ему работ (возможно, с соответствующими последующими контрольными действиями). | — || — |
2.8 | Отсутствие навыков (практики) выполнения установленных действий по верификации и валидации получаемых результатов. | Установление порядка, при котором руководитель проводит проверку понимания и/или наличия навыков у исполнителя выполнения установленных действий по верификации и валидации получаемых результатов. | — || — |
3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ | |||
3.1 | Применение для осуществления операций инфраструктуры, не обладающей техническими характеристиками, необходимыми для осуществления установленных действий, поскольку: 3.1.1. У соответствующих инфраструктурных элементов изначально не было всех необходимых характеристик. | 1. Составить перечень инфраструктурных элементов, характеристики которых имеют критическое значение для выполнения требований (см. также [1, пп. 8.1.с и 8.5.1.d]). 2. Перед началом работ с применением этих элементов обеспечить подтверждение наличия у этих элементов требуемых характеристик. | Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения. |
3.1.2. Не было обеспечено сохранение необходимых характеристик соответствующих элементов инфраструктуры в период их эксплуатации. | Обеспечить регулярный контроль (и, возможно, отдельную отчетность) выполнения графика планово-предупредительного обслуживания инфраструктурных элементов, характеристики которых имеют критическое значение для выполнения требований. | Целесообразно включить данный порядок в процедуру проведения планово-предупредительного обслуживания инфраструктуры. | |
3.2 | Применение для осуществления операций производственной среды, не обладающей характеристиками, необходимыми для осуществления установленных действий, поскольку: 3.2.1. У соответствующей производственной среды изначально не было всех необходимых характеристик. | 1. Установить перечень характеристик производственной среды, имеющих критическое значение для выполнения требований (см. также [1, пп. 8.1.b.1 и 8.5.1.d]). 2. Перед началом работ обеспечить подтверждение наличия у соответствующей производственной среды требуемых характеристик. | Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения. |
3.2.2. Не было обеспечено сохранение необходимых характеристик в период выполнения предыдущих работ. | Обеспечить регулярный контроль (и, возможно, отдельную отчетность) выполнения графика контроля наличия у соответствующей производственной среды требуемых характеристик в ходе выполнения работ. | Целесообразно включить данный порядок в процедуру управления производственной средой. | |
4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ | |||
4.1 | Неадекватность восприятия параметров (характеристик) осуществляемой деятельности из-за: 4.1.1. Болезненного состояния. | 1. Определить перечень особо ответственных операций. 2. При выдаче руководителем заданий на выполнение таких операций проводить собеседование с исполнителями относительно их самочувствия с обращением внимания на адекватность восприятия ими параметров (характеристик) осуществляемой деятельности. | Целесообразно оформить это соответствующим решением руководителя подразделения |
4.1.2. Расстройства от полученной негативной информации. | |||
4.1.3. Возбуждения от полученной позитивной информации. | |||
4.1.4. Возбуждения от объявленной повышенной ответственности за результат осуществляемых действий (страх наказания). | При выдаче руководителем заданий на выполнение особо ответственных операций исключать обсуждение вопросов личной ответственности исполнителя за правильное выполнение этих заданий. | Целесообразно данные обязанности включить отдельным положением в должностные инструкции руководителей, выдающих задания исполнителям. | |
4.1.5. Алкогольного и/или другого опьянения. | Проводить перед началом работ, включающих осуществление особо ответственных операций, официальную проверку наличия у исполнителя алкогольного и/или другого опьянения. | Целесообразно оформить это решением руководителя организации. | |
4.2 | Неадекватное реагирование на приближение критических показателей процесса к установленным допустимым пределам и их нарушение. | Установка для особо ответственных операций сигнализаторов, индикаторов и т. п. устройств оповещения о приближении к предельно допустимым значениям технологических параметров. | |
4.3 | Потеря внимания и снижение ответственности из-за рутинности осуществляемых операций (психофизическое уставание). | 1. Установление предельных норм времени исполнения особо ответственных операций без перерыва. 2. Рассмотрение вопроса о создании комнат психофизической реабилитации. 3. Установление порядка ротации исполнителей. | Целесообразно оформить это решением руководителя организации. |
5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ | |||
5.1 | Потеря внимательности и координации движений из-за физической усталости. | 1. Установление предельных норм времени исполнения особо ответственных операций без перерыва и организация контроля за соблюдением этих норм. 2. Введение в производственный график интервалов для проведения производственной гимнастики. | Целесообразно оформить это решением руководителя организации. |
5.2 | Ошибки при вводе информации из-за ошибочного нажатия не тех, но близко расположенных клавиш. | Установление порядка, при котором ввод критически важной для управления технологическим процессом информации проводится дважды с анализом ее идентичности при обоих вводах. | Целесообразно включить это в технологическую документацию |
5.3 | Ошибочные действия человека при пользовании, техническом обслуживании или изготовлении чего-либо (как технических устройств, так и программного обеспечения). | Разработка и внедрение так называемой системы «защиты от дураков» (ее называют еще пока-ёкэ (poka-yoke) или эквивалентными английскими выражениями mistakeproofing (буквально — «защита от ошибки»), idiot proof (буквально — «защита от идиота»), а также foolproof (буквально — «непроницаемый для дурака» или «устойчивый против дурака»). | Целесообразно включить соответствующие элементы данной системы в конструкторскую, технологическую и эксплуатационную документацию. |
6. ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ | |||
6.1 | Участие человека в выполнении соответствующих операций. | 1. Оценить значимость рисков ошибок исполнителей. 2. В соответствующих случаях исключить человека в качестве исполнителя работ путем автоматизации соответствующих операций. | |
РЕЗЮМЕ
Данный материал может помочь организациям, во-первых, целенаправленно и системным образом организовать выявление и анализ потенциально возможных причин ошибок в действиях персонала и их последствий, а во-вторых (и это самое главное), на основе оценки соответствующих рисков разработать и включить в практику своей деятельности активные действия по предотвращению ошибок, связанных с человеческим фактором. Чего в конечном счете и требуют в п. 8.5.1.g ISO 9001:2015 и ГОСТ Р ИСО 9001—2015.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ГОСТ Р ИСО 9001—2015. Системы менеджмента качества. Требования.
2. ISO 9001:2015(Е). Quality management systems. Requirements (Системы менеджмента качества. Требования).
4. Горячев В.В. Еще раз о нерешенных проблемах новых версий ISO 9000 и ISO 9001 // Методы менеджмента качества. — 2016. — № 1.
5. ISO/TS 9002:2016(Е). Quality management systems. Guidelines for the application of ISO 9001:2015 (Системы менеджмента качества. Руководящие указания по применению ISO 9001:2015).
Управление качеством начинается с образования и кончается образованием
Каору Исикава
